معمولاً برای بررسی عفونتهای پنهان، مغز استخوان بیمار باید بررسی شود. در یک مطالعه، نقش آزمایش مغز استخوان در بررسی تب با منشأ نامشخص در عفونت HIV بررسی شد و نشان داده شد که در ۸۶% بیماران، نتایج آزمایش، همان نتایجی بود که با تکنیکهای کمتر تهاجمی، بویژه کشت خون نیز بدست آمده بود. با این وجود در برخی شرایط با بیوپسی مغز استخوان می‌توان زودتر به تشخیص رسید، بنابراین در شرایطی که باید بصورت فوری به تشخیص رسید یا زمانی که سایر روش های کمتر تهاجمی کمک کننده نبوده‌اند، آزمایش و کشت مغز استخوان توصیه می‌شود.

۱-۲-۵- ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو
داروهای متعددی می‌توانند موجب ترومبوسیتوپنی شوند. بدنبال درمان با بسیاری از داروهای شیمی درمانی، بدلیل سرکوب مغز استخوان، شمارش پلاکتی بصورت قابل پیش بینی کاهش می‌یابد. داروهای دیگری که بصورت شایع مصرف شده می‌توانند موجب ترومبوسیتوپنی ایزوله شوند شامل :
آبسیکسیماب، استامینوفن، آسیکلوویر، آمینوسالیسیلیک اسید، آمیودارون، آمپی سیلین، کاربامازپین، دیکلوفناک، دیگوکسین، هیدروکلروتیازید، ایبوپروفن، فنی توئین، ریفامپین، تاموکسی فن، کوتریموکسازول، وانکومایسین، کاپتوپریل، هپارین، سایمتیدین، فاموتیدین، فوروزماید.
اما در بیماری که بدون علت آشکار دچار ترومبوسیتوپنی شده است، باید به مصرف تمام داروها توجه شود و مصرف دارو باید در صورت امکان قطع شده یا با داروی دیگری جایگزین شود. هر چند مطالعه‌ای روی فراورده‌های گیاهی و داروهای بدون نسخه انجام نشده است، اما این داروها نیز می‌توانند موجب ترومبوسیتوپنی شوند و در بیماران ترومبوسیتوپنیک باید مصرف آنها را قطع کرد.
۱-۲-۶- پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک (ITP)
پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک (ITP) اختلال اکتسابی است که موجب تخریب ایمنی پلاکتها و احتمالاً مهار آزاد سازی پلاکتها از مگاکاریوسیتهای مغز استخوان می‌شود.
تنها ۲ کرایتریا برای تشخیص آن لازم است:
شمارش نرمال سلولهای خونی غیر از ترومبوسیتوپنی شامل اسمیر خون محیطی نرمال (به جز اختلالات تصادفی همزمان مانند فقر آهن همزمان)
شرایط بالینی خاصی که باعث ترومبوسیتوپنی می‌شوند، وجود نداشته باشد (بعضی داروهای گیاهی، نوشیدنی‌های حاوی کینین)
در کودکان این بیماری معمولاً به صورت حاد و به دنبال یک عفونت ایجاد می‌شود و سیر خود محدود شونده دارد. در بالغین، بیماری معمولاً سیر مزمن‌تری دارد. ماهیت دقیق اختلال عملکرد ایمنی موجود مشخص نیست. اگر ITP با یک اختلال زمینه‌ای همراه باشد، ثانویه نامیده‌ می‌شود، اختلالات اتوایمیون، به ویژه لوپوس اریتماتوی سیستمیک (SLE) و عفونتها مانند HIV و هپاتیت C ، شایعترین علل زمینه‌ای محسوب می‌شوند. ارتباط ITP با عفونت هلیکوباکترپیلوری مشخص نیست.
چنین فرض می‌شود که پاتوژنز ITP، با افزایش‌ تخریب پلاکت به موازات مهار تولید آن از طریق تولید اتوآنتی‌بادیهای خاصی ارتباط داشته باشد. اما چنین آنتی‌بادیهایی به راحتی در تمام بیماران قابل شناسایی نیستند و همچنین بررسی آنتی‌بادیهای ضد پلاکتی در آغاز استراتژی درمانی چندان مهم نیستند.
۱-۲-۷- علائم ITP
ITP با خونریزی پوستی – مخاطی و شمارش پلاکتی پایین، معمولاً بسیار پایین و طبیعی بودن شمارش سایر سلولهای خونی و اسمیر خونی محیطی مشخص می‌شود. بیماران معمولاً با اکیموز و پتشی یا ترومبوسیتوپنی با کشف تصادفی مراجعه می‌کنند. ممکن است فرد دچار خونریزی پوستی – مخاطی، مثلاً از مخاط دهان، خونریزی گوارشی یا خونریزی قاعدگی شدید شود. بندرت ممکن است فرد دچار خونریزی تهدید کننده ی حیات، شامل خونریزی دستگاه عصبی مرکزی شود پورپورای مرطوب (تاولهای خونی در دهان) و خونریزی شبکیه ممکن است پیش درآمد خونریزی تهدید کننده ی حیات باشند.
۱-۲-۸- تشخیص ITP
به دلیل اختصاصی نبودن و حساسیت پایین آزمون‌ها ، بررسی‌های آزمایشگاهی آنتی‌بادیها (بررسی سرولوژیک) معمولاً کمک کننده نیستند. بررسی مغز استخوان باید در بیمارانی انجام شود که سن بالا دارند (معمولاً بالای ۶۰ سال) یا علائم آزمایشگاهی شان با ITP توجیه نمی‌شود، یا بیمارانی که به درمان اولیه پاسخ نمی‌دهند.
اسمیر خون محیطی نشان دهنده ی پلاکتهایی بزرگ است و از سایر جهات طبیعی است. بسته به سابقه ی خونریزی، فرد ممکن است دچار کم خونی فقر آهن شود.
تست های آزمایشگاهی برای بررسی علل ثانویه ITP انجام می‌شوند و شامل بررسی عفونت HIV و هپاتیت C (و سایر تست‌ها در صورت نیاز)، بررسی سرولوژیک از نظر SLE ، الکتروفورز پروتئین‌های سرم و تعیین سطح ایمونوگلوبولین‌های سرم برای کشف هیپوگاماگلوبولینمی، کمبود IgA یا گاموپاتی‌های منوکلونال، و در صورت وجود کم خونی، بررسی آنتی‌گلوبین مستقیم (تست کومبس) جهت بررسی کم خونی همولیتیک اتوایمیون همراه با ITP (سندرم Evan’s) می‌شوند.
۱-۲-۹- درمان ITP
خونریزی قابل توجه در بیماران مبتلا به ITP نادر است و اساساً در بیمارانی اتفاق می‌افتد که شمارش پلاکتی آنها کمتر از ml/ 10000 باشد. هدف از درمان ITP، تأمین شمارش پلاکتی مناسب در حدی است که از خونریزی‌های عمده جلوگیری کند و بازگشت تعداد پلاکت به حد نرمال هدف اصلی نیست. بر این اساس نکات زیر قابل توجه هستند :
بالغینی که در هنگام تشخیص، ترومبوسیتوپنی شدید دارند (یعنی پلاکت کمتر از ml/ 20000) حتی اگر بدون علامت باشند و یا علائم خونریزی خفیف داشته باشند، معمولاً باید درمان شوند، به این دلیل که سیر بیماری و نیز خطر و احتمال خونریزیهای آینده به درستی روشن نیست.
در بیماران بدون علامت که ترومبوسیتوپنی خفیف تا متوسط دارند (بیش از ml/ 30000 تا ml/ 50000) باید از درمان غیر ضروری اجتناب شود.
در بیماران بدون علامت مبتلا به ترومبوسیتوپنی شدید مزمن که پاسخی به درمان نداشته‌اند یا پاسخ نسبی داشته‌اند، اثربخشی درمان مداوم نامشخص است.
آگاهی از روند طبیعی ITP درمان نشده که در اطفال و بالغین متفاوت است. بخشی از اصول اولیه برای تصمیم‌گیری در این مورد که چه بیمارانی را درمان کنیم، تشکیل می‌دهد. بسیاری از اطفال درمان خاصی را دریافت نمی‌کنند چون ۸۰-۷۰% آنان طی ۶ ماه پسرفت کامل خودبخودی بیماری را خواهند داشت.
پسرفت خودبخودی در بالغین غیر معمول است و در حدود ۹% بیماران اتفاق می‌افتد، بسته به شدت ترومبوسیتوپنی در بالغین، ضرورت و لزوم درمان متفاوت است.
بالغین با ترومبوسیتوپنی شدید در هنگام تشخیص (پلاکت کمتر از ml/ 30 هزار) در اغلب موارد با گلوکوکورتیکوئید درمان می‌شوند، اگر چه پلاکت اغلب آنان بعد از قطع گلوکوکورتیکوئید در سطح نرمال باقی نمی‌ماند.
اغلب بالغینی که با پلاکت بیش از ml/ 20000 مراجعه می‌کنند حتی بدون درمان، دوره ی بیماری stable و خوش خیمی دارند. اطلاعات حاصل از مطالعات گروهی نشان می‌دهد که ۱۵% £ از چنین بیمارانی طی ۷-۳ سال از پیگیری بیمار، دچار ترومبوسیتوپنی شدیدتری می‌شوند و طی ۷-۳ سال از دوره follow up نیازمند درمان می‌شوند. میزان پسرفت خودبخودی در بالغین بعد از یک دوره ی طولانی ITP، مشخص نیست، همچنین میزان بروز خونریزی عمده و نیز مرگ ناشی از خونریزی نامشخص است، اگر چه به نظر می‌رسد این اتفاقات نادر باشند.
نبود اطلاعات مستند و محکم در خصوص این وقایع مهم، همه تصمیم‌گیریهای درمانی را به چالش می‌کشد.
کارآزمایی‌های کنترل شده آینده‌نگر محدودی وجود دارند که بر اساس نتایج و عواقب دراز مدت درمان به بررسی اثربخشی انواع مختلف درمان ITP پرداخته باشند. با این حال از آنجا که پسرفت خودبخودی ITP در بزرگسالان غیر معمول است، لذا در بیماران با تعداد پلاکت ml >/ 30000 که خطر خونریزی دارند به منظور افزایش شمارش پلاکتی معمولاً درمان آغاز می‌شود.
بعضی بزرگسالان که شروع ناگهانی پورپورا و ترومبوسیتوپنی شدید نشان می‌دهند، دوره ی بیماری خود محدود شونده دارند؛ که احتمالاً به دلیل یک عفونت غیر آشکار و یا واکنش ناخواسته ی دارویی می‌باشد. در یک مطالعه آینده‌نگر در انگلستان ۲۸ بیمار از ۳۴۳ بیمار (۸%) که در ابتدا به عنوان مبتلایان ITP در نظر گرفته شدند، بعداً به عنوان افراد دچار ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو، تشخیص داده شدند. کینین شایعترین داروی دخیل در این مسأله بود.
۱-۲-۹-۱- انتخاب بیماران
مشاهدات فوق بر اهمیت انتخاب مناسب بیماران برای شروع درمان ITP تأکید دارند. تمام بیماران دارای ترومبوسیتوپنی شدید) ml/ 20000(< باید درمان شوند چون در معرض خطر خونریزی هستند. این مسأله بویژه در بیمارانی که شرایط ناتوان کننده ی همزمان دارند مهم است (سن بالا، هیپرتانسیون) چون در این بیماران خونریزی می‌تواند کشنده باشد.
بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی خفیف تا متوسط بدون علامت که بطور تصادفی در آزمایش CBC روتین کشف شده‌اند، نباید درمان شوند.
همانطور که در بالا گفته شد، از میان بیماران با شمارش اولیه پلاکتی بیش از ml./ 20000 ، کمتر از ۱۵% بیماران درمان نشده، دچار ترومبوسیتوپنی شدیدتر شدند به گونه‌ای که پس از ۳ تا ۵ سال پیگیری نیازمند درمان شدند. از این یافته‌ها می‌توان دریافت که چنین بیمارانی باید به دقت پیگیری شوند اما نیازی به درمان خاص اولیه ندارند.
وقتی درمان آغاز شد باید تا حد امکان کوتاه مدت باشد مگر اینکه ترومبوسیتوپنی علامتدار تداوم داشته باشد. بیماران بدون علامت حتی با شمارش پلاکتی کمتر باید بدون درمان خاص فقط پیگیری شوند. چون در بیماران مبتلا به ITP ، آنمی آپلاستیک و ترومبوسیتوپنی ناشی از ساپرس مغز استخوان که بعد از کموتراپی رخ می‌دهد، به تجربه نشان داده شده که خونریزی عمده رخ نمی‌دهد مگر اینکه تعداد پلاکت به کمتر از ml/ 10000 برسد.
از ملاحظات دیگری که در بررسی فواید و خطرات نسبی درمان اولیه وجود دارد، شیوه زندگی ((life style بیمار است.
شمارش پلاکتی که ممکن است برای بیمار مسن و کم تحرک، بی‌خطر باشد می‌تواند برای یک بیمار جوانتر و فعال از نظر فیزیکی، بالقوه خطرناک باشد. به هر حال بیماران مسن‌تر ممکن است بیشتر در معرض خطر خونریزی باشند که به دلیل شرایط خاص مرتبط با بیمار می‌باشد (مثل PUD، HTN ، بیماری عروقی مغز، اختلالات نیازمند درمان با عوامل ضد پلاکتی یا ضد انعقادی مثل CAD و یا نیاز به جراحی یا سایر اقدامات تهاجمی)
تصمیم گیری در خصوص درمان و یا عدم درمان پیچیده است و شواهدو اطلاعاتی برای کمک به اتخاذ تصمیمات درمانی وجود ندارد.
فاکتورهای لازم برای تصمیم‌گیری عبارتند از :
وجود یا عدم خونریزی شدید یا خونریزی تهدید کننده ی حیات
خطر تروما به دلیل سن، شغل و یا شیوه ی زندگی بیمار
شرایط خاص دارویی و طبی که باعث افزایش خطر ترومبوسیتوپنی ، خونریزی و یا عفونت می‌شوند بویژه در صورت استفاده از عوامل ایمونوساپرسیو و یا میلوساپرسیو.
بر این اساس تصمیم گیری برای درمان باید با توافق و هماهنگی و مشورت پزشک و بیمار انجام شود. بیماران ممکن است بسیار بیش از آنچه که از توصیه‌های پزشک دچار سردرگمی شوند، از عوارض جانبی درمان و دارو متضرر گردند و در عین حال پزشکان باید بیش از بیماران نگران احتمال خونریزی باشند.
درمان ITP شامل داروهایی می‌شود که جذب پلاکتهای متصل به آنتی‌بادی را در سیستم رتیکولواندوتلیال و یا تولید آنتی‌بادی را کاهش می‌دهند. با این وجود، تشخیص ITP الزاماً به معنای شروع درمان نیست. به نظر می‌رسد در بیماران با شمارش پلاکتی بیش از ۳۰۰۰۰درml ، مرگ و میر مرتبط با ترومبوسیتوپنی افزایش نداشته باشد.
۱-۲-۹-۲- گلوکوکورتیکوئیدها
هدف درمان اولیه با گلوکوکورتیکوئید، درمان قطعی ITP نیست، بلکه نگه داشتن شمارش پلاکتی در یک محدوده ی بی‌خطر با عوارض جانبی حداقل و قابل تحمل است تا زمانی که پسرفت خودبخودی بیماری اتفاق بیافتد و یا درمان قطعی‌تر پسرفت طولانی مدت ایجاد کند.
۱-۲-۹-۳- روگام
ایمیون گلوبولین Rho (D) نیز با دوز ml/kg 75-50 تجویز می‌شود. از ایمیون گلوبولین Rho(D) باید فقط در بیماران Rh مثبت استفاده کرد، چرا که مکانیسم اثر دارو، ایجاد همولیز محدود، از طریق اشباع گیرنده FC به وسیله سلولهای پوشیده با آنتی‌بادی و مهار عملکرد گیرنده ی FC است. سطح هموگلوبین معمولاً افت پیدا می‌کند (به طور متوسط g/dl 7/1) هر چند بروز همولیز داخل عروقی شدید، عارضه نادری محسوب می‌شود. اگر بیمار آنمیک باشد، دوز دارو را باید کاهش داد.
۱-۲-۹-۴- IV IgG
ایمیون گلوبولین داخل وریدی (IV IgG) که عمدتاً از نوع IgG است نیز سیستم گیرنده FC را بلوک می‌کند، اما به نظر می‌رسد با مکانیسم متفاوتی اثر می‌کند. کارایی IVIgG در بیماران اسپلنکتومی شده بیشتر از anti Rho (D) است. دوز کلی IVIgG g/kg 2 است که طی ۵-۲ روز به صورت منقسم تجویز می‌شود. عوارض جانبی دارو بیشتر با حجم انفوزیون ارتباط دارند و به ندرت ممکن است شامل مننژیت آسپتیک و نارسایی کلیه شوند. تمام فرآورده‌های ایمونوگلوبولینی از پلاسمای انسانی گرفته شده و از نظر ویروسی غیر فعال می‌شوند.
۱-۲-۹-۵- ریتوکسی ماب
بیماران دچار ITP شدید و یا علائم خونریزی، می‌بایست در بیمارستان بستری شده و درمانهای ترکیبی شامل گلوکوکورتیکوئید با دوز بالا همراه با IVIgG یا anti Rho (D) و در صورت نیاز داروهای دیگر سرکوبگر ایمنی دریافت کنند. رتیوکسی ماب نوعی آنتی‌بادی علیه CD20 (سلول B) ، در درمان ITP مقاوم به درمان مؤثر بوده است.
۱-۲-۹-۶- اسپلنکتومی