از ناحیه بالاتر از گودی آرنج یا در فضای داخلی آن وارد می شوند و در ورید اجوف فوقانی قرار داده می شود[۸و۷۲]. پرستاران تزریقات وریدی و انجمن ملی شبکه دستیابی به عروق، هر دو موافق این مسئله هستند که عوارض دستیابی به این عروق نسبت به کاتتر های ورید اجوف فوقانی بسیار کمتر می باشد[۸].
کانولاسیون از طریق ورید مرکزی:این نوع کاتتر ها برای مدت زمان طولانی تری استفاده می شوند این کاتترها از طریق پوست به درون ورید ژوگولار یا ورید زیرترقوه(ساب کلاوین ^۱) وارد شده و پس از عبور از ورید اجوف فوقانی در بالای دهلیز راست قرار داده شده و از ابتدا در بافت زیر جلد توسط بخیه ثابت می گردند[۸].

۲-۱-۷٫ انواع کاتتر ها
اغلب وسایل مورد استفاده جهت دستیابی به عروق محیطی، کانولا ها هستند که از یک بخش داخلی مسدود کننده تشکیل شده اند که پس از وارد شدن به رگ، خارج می شوند. انواع اصلی کانولاها که در دسترس می باشند شامل ۱- آنژیوکت^۲(پوشاننده سوزن) ۲- اسکالپ وین^۳ (سوزن بالدار ) ۳- کاتتر های نگهدارنده سوزن[۷۰و۷۱و۷۲].
آنژیوکت:کاتتر های پوشاننده سوزن رایج ترین ابزار هایی هستند که برای درمان وریدی از عروق محیطی بکار می روند[۷۲]. این کاتتر ها دارای یک لوله خارجی پلاستیکی و یک سوزن که در داخل لوله پلاستیکی قرار دارد تشکیل شده و سوزن اندکی از کاتتر پلاستیکی بیرون زده است طول این کانولاها بین ۲ تا ۵/۲ سانتی متر می باشد و مقیاس های (نمره) ۱۴تا۲۶ موجود می باشد.در کانولاهای پوشاننده سوزن، به محض وارد شدن در رگ، خون وارد محفظه قرار گرفته در انتهای کانولا می شود سپس از طریق سوزن، کانولا به درون رگ هدایت می شود و در ادامه سوزن خارج شده وکاتتر پلاستیکی در محل باقی می ماند. معمولا کاتتر های پوشاننده سوزن را باید هر ۲تا۳ روز تعویض شوند که البته بستگی به اقدام مورد نظر دارد. مزایای این نوع کانولا ها شامل: احتمال سوراخ شدن اتفاقی ورید کمتر و راحتی بیمار می باشد. این نوع کاتتر ها دارای رشته حاجب در درون کانولا می باشند، و به ندرت نیاز به استفاده از ابزار های محدود کننده مانند آتل دارند همچنین نشت مایع در این نوع از کانولاها بسیار کم می باشد[۷۰و۷۲].
۱٫Subclavian 2. Angiocut 3.Scalpvein
اسکالپ وین (کانولای بالدار یا پروانه ای):این کانولاها دارای سوزن استیل کوتاه بوده و بالهای پروانه ای آن پلاستیکی می باشد، فاقد محور بوده و بال های آن پس از رگ گیری به سطح پوست چسبانده می شوند. اندازه آنها از مقیاس (نمره ) ۹ تا ۲۷ و طول آنها ۲ سانتی متر است[۳۷]. سوزن های فلزی بالدار در اصل برای رگ گیری از اطفال و سالمندان طراحی شده است. این کانولا ها در مواقعی بکار می رود که بیمار در شرایط پایدار بوده، ورید کافی داشته و تنها برای مدت کوتاه نیاز به به مایعات یا داروهای وریدی داشته باشد. اسکالپ وین برای تزریق یک نوبت بسیار ایده آل است [۷۲].بعلت خطر آسیب به ورید و نشت مایع، از این سوزن ها بجز در مواقع گرفتن نمونه خون، تزریق یکباره دارو یا انفوزیون های که تنها چند ساعت طول می کشد نمی توان استفاده کرد[۷۰].
کاتتر های نگهدارنده سوزن: این نوع کاتتر به طور کلی برای رگ گیری در ورید های طویل، مانند ورید های آنتی کوبیتال^۱ یا قسمت فوقانی بازو، همچنین در مواردی که بیمار رگ مناسبی نداشته و وسیله رگ گیری باید تا ۴ هفته مورد استفاده قرار گیرند بکار می روند[۷۲]. این کانولاها معمولا به طول ۱۵ تا ۲۵ سانتی متر بوده و مقیاس (نمره) آنها بین ۱۸ تا ۲۴ می باشد. این کانولا ها علیرغم طول زیاد و کاربرد های آنها هنوز جزء ابزار های محیطی محسوب می شوند و جایگزینی آنها باید توسط افراد آموزش دیده صورت گیرد [۷۲].
۲-۱-۸٫اقدامات پرستاری قبل از رگ گیری از عروق محیطی
پرسنل بیمارستان باید قبل از آماده کردن وسایل، قبل از تزریق، بعد از اتمام کار دست هایشان را به مدت ۱۰تا ۲۰ ثانیه بشویند[۶و۱۲]. دستورالعمل های آغاز تزریق وریدی شامل کنترل دستور داده شده جهت درمان وریدی، بر چسب محلول و شناسایی بیمار می باشد[۱۲و۳۷و۷۲].اقدامات پرستاری قبل از تزریق شامل :
- روش کار به بیمار توضیح داده می شود.
- دست ها قبل از شروع کار شسته شده و از دستکش یکبار مصرف استفاده شود.
- انتخاب محل تزریق بر اساس دستور العمل های موجود ذکر شده در بالا بدین معنی که ابتدا ورید های دیستال دستها و بازوها استفاده شوند[۱۲و۱۳و۳۷].
- انتخاب ورید مناسب، مناسب ترین ورید برای بزرگسالان ورید سفالیک می باشد.
۱٫AntiCubital
- کانولای مناسب از نظر نمره برای ورید مورد نظر انتخاب گردد .
- از انتخاب محل دوشاخه شدن و مناطق فلکسیون خودداری شود.
- برای درمان های طولانی مدت، تزریق محلول های تحریک کننده و تغذیه وریدی از عروق مرکزی
استفاده شود[۱۲و۳۷].
۲-۱-۸-۱٫ روش کار در رگ گیری از عروق محیطی
آماده کردن محل تزریق: برای آماده سازی سالم محل تزریق داخل وریدی محیطی توصیه می شود جهت کوتاه نمودن موهای ناحیه از قیچی یا ماشین های برقی استفاده گردد زیرا کوتاه نمودن موهای ناحیه تزریق سبب خراشیدگی و باعث احتمال عفونت می گردد[۷۱].
با توجه به خط و مش ها و روش های کار مر بوط به هر مرکز درمانی می توان بر ناحیه تزریق از ۱/ تا ۲/ میلی لیتر لیدوکائین^۱ ۱% (بدون اپی نفرین^۲) استفاده کرد یا از کرم های بی حس کننده موضعی پوستی (EMLA)³ را ۶۰ دقیقه قبل از وارد کردن کانولا یا تهیه نمونه خون درمحل رگ گیری استفاده کرد [۱۲و۳۷و۷۲].
ضد عفونی کردن محل تزریق: در صورت لزوم در برخی از محل های خاص قبل از شروع به آمادگی محل تزریق، اندام مربوطه با آب و صابون شستشو داده می شود در ابتدای کار از بیمار در رابطه با حساسیت نسبت به لاتکس و ید برای جلوگیری از ایجا واکنش های حساسیتی سوال می شود و در صورت وجود حساسیت از محلول های جایگزین جهت ضد عفونی استفاده می شود[۸].
در کتاب پوتروتری اشاره شده است که از بین محلول های ضد عفونی کننده کلر هگزیدین آنتی سپتیک انتخابی می باشد. پوویدیون آیدان^۴ یک عامل ضد عفونی کننده موضعی است که میزان یاکتری های سطح را کاهش می دهد. البته باید در رابطه با حساسیت به ید از بیمار سوال گردد [۱۲]. محل تزریق را با مقدار مناسبی از ماده ضد عفونی با حرکت حلقوی(از داخل به خارج ) با فشار متوسط پاک می شود و اجازه داده می شود که محلول ضد عفونی کننده حد اقل به مدت ۳۰ ثانیه در تماس با پوست قرار می گیرد[۱۲].
در بیمارانی که به ترکیبات ید حسایت دارند از الکل ۷۰% توصیه می شود برای ضد عفونی کردن محل استفاده شود مزیت الکل در در خاصیت میکروب کشی و حلالیت در چربی می باشد ناحیه مورد نظر باید به مدت ۶۰ ثانیه ضد عفونی گردد و بعد از ضد عفونی کردن پوست از دست زدن به آن باید خودداری شود[۱۲و۳۷].
۱٫Lidocaine 2.Epinephrine
۳٫Eutectic mixture of local anesthetic 4.Aidanpovidone
نحوه ورود به ورید: بعد از ضد عفونی کردن ناحیه ورود سوزن، مجدداً تورنیکه^۱ بسته میشود، با دست آزاد بازوی بیمار ثابت شده و توسط آنگشت شست در پایین تر از محل پروب، ورید ثابت نگه داشته می شود تا میزان لغزش ورید کاهش یابد تا ورود به رگ آسانتر گردد[۱۲و۷۱].
آنژیوکت باید بسته به عمق رگ با زاویه ۵-۲۵ درجه هم جهت با بازگشت خون وریدی وارد پوست کرده تا سوزن به رگ برسد اما وارد رگ نشود سپس زاویه سوزن تا حدی به موازات پوست قرار میگرد و در نهایت آنژیوکت وارد رگ می شود (تکنیک دو مرحله ای ) [۷۰]. در صورت مشاهده خون در انتهای آنژیوکت زاویه کمتر شده و کاتتر را تا آخر وارد ورید می شود[۷۱].
۲-۱-۸-۲٫اقدامات پرستاری بعد از رگ گیری از عروق محیطی
کاتتر را می توان با بهره گرفتن از پانسمان یکبار مصرف فیکس نمود (چسب آنژیوکت). این گونه ثابت کردن باعث پیشگیری از جابجایی آنژیوکت و لوله می شود و از تحریکات مکانیکی و ایجاد فلبیت و عفونت پیشگیری می کند[۷۱].محل قرار گیری پانسمان را می توان با گاز استریل به ابعاد ۲×۲ با پانسمان شفاف پوشاند سپس برای ثابت کردن آن از چسب نواری استفاده شود.چسب بر روی کاتتر زده می شود این گونه ثابت کردن نباید مانع دید مناسب شود تا عوارض موضعی تزریقات وریدی از نظر دور بماند[۱۲و۷۱].
انواع و روش های پانسمان:برای جلوگیری از عفونت در بسیاری از موسسات مراقبت بهداشتی محل رگ گیری (آنژیوکت ) بعلت نیاز به بررسی از نظر عوارض رگ گیری با پانسمان شفاف پوشانده می شود این پانسمان به هوا اجازه عبور می دهد و در برابر میکروب ها نفوذ ناپذیر است.
از مزایای پانسمان شفاف کاهش واکنش های پوستی، قابل مشاهده بودن محل رگ گیری( سبب شناسایی علائم اولیه فلبیت و ارتشاح)، می باشد. پانسمان های شفاف، ضد آب هستند لذا در صورت مرطوب شدن از آلودگی محل جلوگیری می کنند بعلاوه چون پانسمان به خوبی به پوست می چسبد احتمال جا به جایی اتفاقی برای آنژیوکت کمتر می باشد[۷۲].
از سایر ملاحظات پرستاری بعد از جایگذاری آنژیوکت، بر روی پانسمان ناحیه رگ گیری یک برچسب چسبانده و بر روی آن نوع، طول، سایز کانولای تزریقی، تاریخ و زمان رگ گیری، حرف اول نام و نام خانوادگی فرد تزریق کننده نوشته می شود[۱۲و۳۷].
۱٫Tourniquet
۲-۱-۹٫ عوارض موضعی در اتباط با درمان از طریق ورید های محیطی
عوارض موضعی معمولا در نزدیک محل جایگذاری دیده می شود[۱۲]. این عوارض اشتراکات زیادی با هم دارند و نسبت به عوارض سیستمیک خیلی وخیم نمی باشند. تشخیص فوری این عوارض توسط پرستار بر اساس علائم و نشانه های موجود همچنین براساس اجرای صحیح مداخلات پرستاری بسیاری از این علائم قابل پیشگیری هستند[۱۲و۱۳].
عوارض سیستمیک معمولا در داخل سیستم عروقی اتفاق می افتد که معمولا از ناحیه تزریق منشأ می گیرد اگر چه تعداد این عوارض زیاد نمی باشند ولی بسیار خطرناک می باشند لذا توانایی ایجاد تهدید جدی برای بیمار را دارا می باشند[۱۳].به عنوان مثال می توان به ترومبوفلبیت اشاره کرد که توانایی بالقوه بر ای حرکت به سمت ریه و ایجاد آمبولی ریه را دارد بنابراین درمان عوارض سیستمیک نسبت به عوارض محیطی بسیار دشوارتر به نظر می رسد[۱۴].
عوارض موضعی درمان های وریدی نتیجه مشکلات مکانیکی، شیمیایی و باکتریال که در ارتباط با مکانیسم سیستم وریدی یا در اثر ترومای وارده به لایه اینتیمای ورید می باشد، که شامل موارد زیر می باشند[۱۴].
- نقایص مکانیکال - اکیموز^۱ وهماتوم - عفونت محل تزریق
- ارتشاح - خروج مایع از رگ - اسپاسم وریدی
- فلبیت - لخته وانسداد
۲-۱-۹-۱٫ نقایص مکانیکال
در صورت شک به نقایص مکانیکی بایستی عوامل زیر مورد بازبینی قرار گیرند که شامل: کنترل تورنیکه، محل تزریق، اندازه کانولا، کنترل مسیر تزریق و ظرف محتوی مایع تزریق می باشد[۱۳].
باید توجه نمود که برای جلوگیری از عوارض مکانیکی حتماً بعد از جایگذاری آنژیوکت تورنیکه بلافاصله باز گردد همچنین بالا و پایین جایگذاری آنژیوکت از نظر تورم کنترل شود. انتخاب کانولای مناسب بر اساس وضعیت ورید و جلوگیری از خم شدن کانولا همچنین از جایگذاری کانولا در نواحی گودی آرنج باید خودداری شود[۷۱].لخته و انسداد در اثر پیچ خوردگی لوله IV²، سرعت تزریق بسیار پایین، خالی شدن ظرف محتوی IV، عدم شستشوی مسیر IV پس از تجویز داورها یا محلول ها ممکن است در مسیر وریدی باعث ایجاد لخته شوند[۷۰].
۱٫Ecchymosis 2.Intra Venous
اگر خون در مسیر IV لخته شود، تزریق را باید قطع کرده و در ناحیه ای دیگر آنژیوکت جدید و توسط ست تزریق نو مجدداً جریان را برقرار نمود. لوله را نباید شستشو داد یا مایع از آن بیرون کشیده شود و از بالا بردن ظرف محتوی مایع نیز خودداری شود[۱۲و۷۲].
۲-۱-۹-۲٫ هماتوم ^۱
هماتوم زمانی ایجاد می شود که خون به بافت های اطراف ناحیه تزریق نشت پیدا بکند[۷۰]. نشت خون می تواند ناشی از سوراخ شدن دیواره رگ به هنگام وارد کردن سوزن، لغزیدن سوزن به خارج رگ همچنین عدم وارد کردن فشار کافی به ناحیه تزریق پس از بیرون آوردن کانولا ایجاد گردد که دارای علائم؛ درد و تورم فوری ناحیه تزریق و نشت خون در ناحیه است[۸].
در ابتدا خونریزی به صورت اکیموز دیده می شود که با ادامه خونریزی و نفوذ به بافت های اطراف به صورت هماتوم تشخیص داده می شود[۱۳].